Sehr geehrte Damen und Herren,
am [Datum des Antragseingangs] ist mein Antrag auf [beantragte Leistung] bei Ihnen eingegangen. Eine Entscheidung über diesen Antrag habe ich bis heute nicht erhalten.
Über einen Antrag auf Leistungen haben Sie spätestens innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme innerhalb von fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Können Sie diese Frist nicht einhalten, müssen Sie mir das rechtzeitig schriftlich oder elektronisch und unter Darlegung der Gründe mitteilen (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).
Eine Mitteilung, die hinreichende Gründe darlegt, ist bei mir nicht eingegangen. Die Frist ist am [Datum des Fristablaufs] abgelaufen. Damit gilt die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt.
(Nur falls eine Nachricht ohne Gründe kam: Ihr Schreiben vom [Datum Ihrer Nachricht] enthielt lediglich eine Eingangsbestätigung beziehungsweise den Hinweis auf eine Verzögerung, ohne deren Gründe darzulegen. Eine solche Mitteilung wendet den Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht ab.)
(Nur falls ein Gutachten angekündigt wurde: Sie haben mir am [Datum der Unterrichtung] mitgeteilt, eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen. Damit galt die Frist von fünf Wochen, die am [Datum des Fristablaufs] abgelaufen ist.)
Ich bitte Sie, mir bis zum [Frist] schriftlich zu bestätigen, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt, und die Versorgung unverzüglich zu veranlassen.
Beschaffe ich mir die erforderliche Leistung nach Ablauf der Frist selbst, sind Sie zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Auf die eingetretene Fiktion werde ich mich in diesem Fall ausdrücklich berufen.
(Nur bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation: Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V die §§ 14 bis 24 SGB IX; auf die dortigen Fristen berufe ich mich entsprechend.)
Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung.
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Wenn die Kasse schweigt, gilt die Leistung als genehmigt – aber nur mit Folgen für die Kosten
Kurz gesagt: Über einen Leistungsantrag muss die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen entscheiden, bei Einholung eines Gutachtens innerhalb von fünf Wochen (im zahnärztlichen Gutachterverfahren sechs, § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V). Kann sie das nicht, muss sie Ihnen das rechtzeitig unter Darlegung der Gründe mitteilen. Bleibt beides aus, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Daraus folgt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allerdings kein Anspruch auf die Leistung selbst, sondern das Recht, sie sich selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu bekommen.
Die Fristen im Einzelnen
Alle Fristen laufen ab Antragseingang bei der Kasse – nicht ab dem Tag, an dem Sie den Antrag geschrieben oder abgeschickt haben. Bei Online-Anträgen gilt das Datum der Bestätigung. Notieren Sie sich dieses Datum, es ist der Anker der ganzen Rechnung.
- drei Wochen im Regelfall (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V)
- fünf Wochen, wenn die Kasse eine gutachtliche Stellungnahme einholt, insbesondere des Medizinischen Dienstes (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V) – sie muss Sie über die Einholung unterrichten (Satz 2), und der Medizinische Dienst nimmt binnen drei Wochen Stellung (Satz 3)
- sechs Wochen im zahnärztlichen Gutachterverfahren nach § 87 Abs. 1c SGB V; der Gutachter äußert sich binnen vier Wochen (Satz 4)
Unterrichtet die Kasse Sie nicht über die Einholung eines Gutachtens, bleibt es bei den drei Wochen. Die Verlängerung auf fünf Wochen tritt also nicht heimlich ein.
Was die Fiktion abwendet – und was nicht
Nur eine Mitteilung, die Gründe darlegt, verhindert den Eintritt der Genehmigungsfiktion, und sie muss vor Fristablauf bei Ihnen sein (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V: „unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch"). Was nicht genügt:
- eine bloße Eingangsbestätigung
- ein Hinweis, dass sich die Bearbeitung „leider verzögert", ohne Angabe des Grundes
- ein Anruf ohne schriftliche oder elektronische Bestätigung
- eine Mitteilung, die erst nach Fristablauf eintrifft
Genau darauf zielt der optionale Absatz in der Vorlage: Wenn Sie eine solche inhaltsleere Nachricht erhalten haben, benennen Sie sie – und stellen klar, dass sie die Fiktion nicht abwendet.
Die entscheidende Einschränkung des Bundessozialgerichts
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat seine frühere Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben: Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V begründet keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie ist auch kein fiktiver Verwaltungsakt. Das Verwaltungsverfahren ist mit ihrem Eintritt nicht beendet – die Kasse bleibt berechtigt und verpflichtet, über den Antrag zu entscheiden. Was die Fiktion verschafft, ist eine Rechtsposition, die es erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu verlangen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 9/18 R).
Die praktische Konsequenz ist hart: Das Recht zur Selbstbeschaffung endet mit der Entscheidung der Kasse. Lehnt die Kasse später ab, ist es für eine Selbstbeschaffung zu spät. Wer sich also auf die Fiktion stützen will, muss die Leistung nach Fristablauf und vor der Entscheidung in Anspruch nehmen.
Was das für Ihr Vorgehen heißt
- Antragseingang dokumentieren – Einwurfeinschreiben, Faxprotokoll oder Eingangsbestätigung aufbewahren.
- Frist berechnen ab diesem Datum: drei, fünf oder sechs Wochen.
- Nach Fristablauf dieses Schreiben senden: Fiktion feststellen, Bestätigung und Versorgung verlangen, Frist setzen.
- Wenn Sie die Leistung dringend brauchen: selbst beschaffen, bevor die Kasse entscheidet, und alle Rechnungen aufbewahren.
- Bei Ablehnung: Widerspruch einlegen und dabei ausdrücklich auf die eingetretene Fiktion und die Selbstbeschaffung verweisen.
Sonderfall Rehabilitation
Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt § 13 Abs. 3a SGB V nicht in derselben Weise: Satz 9 verweist auf die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dort gelten eigene, teils kürzere Fristen und eigene Regeln zur Zuständigkeitsklärung zwischen den Rehabilitationsträgern. Prüfen Sie deshalb zuerst, ob Ihr Antrag eine Reha-Leistung betrifft – die Vorlage enthält dafür einen optionalen Absatz.
Der zweite Weg: § 13 Abs. 3 SGB V
Die Genehmigungsfiktion hilft nur, wenn die Kasse geschwiegen hat. Hat sie rechtzeitig entschieden, aber falsch, greift ein eigener Erstattungsanspruch: Konnte die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, sind Ihnen die Kosten der selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V).
Die beiden Wege schließen sich nicht aus, sondern deckten unterschiedliche Fälle ab:
- § 13 Abs. 3a SGB V – die Kasse hat die Frist versäumt, ohne Gründe mitzuteilen. Auf die inhaltliche Berechtigung Ihres Antrags kommt es dann nicht mehr an.
- § 13 Abs. 3 SGB V – die Kasse hat entschieden, die Ablehnung war aber rechtswidrig, oder die Leistung war unaufschiebbar. Hier müssen Sie die Notwendigkeit der Leistung belegen.
Wer sich auf die Fiktion beruft, sollte deshalb im Widerspruchsverfahren beide Anspruchsgrundlagen nennen. Für selbstbeschaffte Leistungen eines Psychotherapeuten gilt zusätzlich, dass dieser die Voraussetzungen des § 95c SGB V erfüllen muss (§ 13 Abs. 3 Satz 3 SGB V).
Die Fristüberschreitungen werden gezählt
Ein Detail, das den Nachdruck Ihres Schreibens erklärt: Jede Krankenkasse muss dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich berichten, in wie vielen Fällen sie die Fristen nicht eingehalten oder Kosten erstattet hat (§ 13 Abs. 3a Satz 8 SGB V). Ein dokumentierter Fristverstoß ist für die Kasse also nicht folgenlos, auch wenn er Ihnen gegenüber zunächst nur die Fiktion auslöst.
Was gehört in das Schreiben
- Ihre Versichertennummer
- die beantragte Leistung, so bezeichnet wie im Antrag
- das Datum des Antragseingangs bei der Kasse
- welche Frist gilt und wann sie abgelaufen ist
- die Feststellung, dass keine Mitteilung mit Darlegung von Gründen einging
- gegebenenfalls die inhaltsleere Nachricht der Kasse mit Datum
- die Bitte um schriftliche Bestätigung mit konkreter Frist
- der Hinweis auf die Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung
| Frist | Wann sie gilt | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| 3 Wochen ab Antragseingang | Regelfall ohne Gutachten | § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V |
| 5 Wochen ab Antragseingang | gutachtliche Stellungnahme, Unterrichtung nötig | § 13 Abs. 3a Sätze 1 und 2 SGB V |
| 6 Wochen ab Antragseingang | zahnärztliches Gutachterverfahren | § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V |
| rechtzeitig, mit Gründen | Mitteilung, die die Fiktion abwendet | § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V |
| nach Fristablauf | Leistung gilt als genehmigt | § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V |
| vor der Entscheidung der Kasse | Selbstbeschaffung mit Erstattungsanspruch | § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V, BSG B 1 KR 9/18 R |
Häufige Fragen
Drei Wochen ab Antragseingang, fünf Wochen wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme einholt, sechs Wochen im zahnärztlichen Gutachterverfahren (§ 13 Abs. 3a Sätze 1 und 4 SGB V). Über die Einholung eines Gutachtens muss die Kasse Sie unterrichten – tut sie das nicht, bleibt es bei den drei Wochen. Gerechnet wird ab dem Eingang bei der Kasse, nicht ab dem Absendedatum.
Die beantragte Leistung gilt kraft Gesetzes als genehmigt, weil die Kasse die Entscheidungsfrist versäumt hat, ohne Ihnen rechtzeitig einen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitzuteilen (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Es handelt sich nicht um eine Entscheidung der Kasse, sondern um eine Rechtsfolge des Schweigens.
Nein – nur auf die Kosten. Das Bundessozialgericht hat 2020 unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden, dass die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die Sachleistung begründet, sondern das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die dadurch entstandenen Kosten erstattet zu bekommen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, B 1 KR 9/18 R). Die Kasse bleibt zugleich verpflichtet, über den Antrag zu entscheiden.
Zwischen Fristablauf und der Entscheidung der Krankenkasse. Das Recht zur Selbstbeschaffung endet mit der Entscheidung über den Antrag (BSG, B 1 KR 9/18 R). Lehnt die Kasse ab, bevor Sie die Leistung in Anspruch genommen haben, können Sie sich nicht mehr auf die Fiktion stützen. Wer die Leistung dringend braucht, sollte nach Fristablauf deshalb nicht unbegrenzt weiter zuwarten.
Nein. Die Mitteilung muss die Gründe der Verzögerung darlegen und rechtzeitig, also vor Fristablauf, schriftlich oder elektronisch bei Ihnen sein (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Eine reine Eingangsbestätigung, ein Hinweis auf hohes Arbeitsvolumen ohne Bezug zu Ihrem Fall oder eine Nachricht nach Fristablauf wenden die Fiktion nicht ab.
Ab dem Eingang des Antrags bei der Krankenkasse. Nicht ab dem Datum Ihres Schreibens und nicht ab dem Tag, an dem Sie es abgeschickt haben. Sichern Sie dieses Datum ab: per Einwurfeinschreiben, Faxprotokoll, Eingangsbestätigung oder – bei Online-Anträgen – über die Bestätigungsmail.
Nein, dort gilt ein eigenes Verfahren. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verweist § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auf die §§ 14 bis 24 SGB IX, die die Koordinierung der Leistungen zwischen den Rehabilitationsträgern und die Erstattung selbst beschaffter Leistungen eigenständig regeln. Prüfen Sie deshalb zuerst, welcher Leistungsart Ihr Antrag zuzuordnen ist.
Widerspruch einlegen, und zwar innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides. Verweisen Sie im Widerspruch ausdrücklich auf die eingetretene Genehmigungsfiktion und auf eine bereits erfolgte Selbstbeschaffung. Da das Selbstbeschaffungsrecht mit der Entscheidung endet, ist die Reihenfolge entscheidend: Was Sie vor der Ablehnung in Anspruch genommen haben, bleibt erstattungsfähig.
Alle Leistungsanträge in der gesetzlichen Krankenversicherung – etwa Hilfsmittel, Heilmittel, Psychotherapie, Kuren, bestimmte Operationen oder Zahnersatz. Die Vorschrift steht in § 13 SGB V und betrifft damit Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen; für die private Krankenversicherung gilt sie nicht. Ausgenommen sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, für die § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auf das SGB IX verweist.
Gilt auch für
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